Rene

Displasia renale e malattia cistica

La displasia renale è una condizione rara e di difficile inquadramento patogenetico, rappresentando un’espressione di deficit evolutivo della gemma nefrogena. Pur essendo in linea con l’agenesia renale, in realtà presenta abbozzi vestigiali della gemma nefrogena, costantemente presenti in diversa misura. La diagnosi in età pediatrica è spesso facilitata dalla frequente associazione con altre malformazioni o da sintomi di compressione e dislocazione di organi contigui, dovuti all’aumento volumetrico.

I disturbi urinari veri e propri sono rari; specialmente nelle forme che si diagnosticano nell’adulto, la diagnosi è spesso casuale. Il rene si presenta costituito da grosse cavità cistiche a parete fibrosa, calcificata tipicamente a “guscio d’uovo”, contenente liquido giallastro. Non si osservano strutture vasali macroscopicamente evidenti e l’uretere prossimale è atresico.

Istologicamente, all’ilo si può avere un ammasso di tessuto fibroso in cui si riscontrano ammassi di strutture tubulari di vario calibro e forma. La diagnosi si basava sulla triade radiologica di Kjaw: silenzio funzionale del rene e calcificazioni a guscio d’uovo all’urografia, atresia dell’uretere prossimale all’ureterografia retrograda e ipoplasia dell’arteria renale all’angiografia. Oggi la diagnosi avviene tramite ecografia e TAC, che permettono di identificare gli elementi caratteristici di questa malformazione.

La possibilità di una diagnosi ragionevolmente accurata non esime dall’indicazione all’esplorazione chirurgica e alla conseguente exeresi: la profonda indifferenziazione e dedifferenziazione di queste strutture vestigiali contiene in sé tanto potenziale oncogeno da sollevare dubbi sull’innocuità attuale o potenziale di questa malformazione (Gutter; Potenzoni et al.).

Una forma particolare di displasia è il rene cistico multiloculare (RCM), che deriva da anomalie di sviluppo globale del blastema metanefrico. La differenza rispetto alla malattia cistica renale più tipica risiede nell’assenza di parenchima renale maturo nei setti intercistici, costituiti invece da connettivo fibrillare e fibroso, fasci di muscolatura liscia e strutture vascolari immature. In alcune osservazioni in infanzia, la presenza di microfocolai di nefroblastoma ha suggerito una comune origine tra il tumore di Wilms e il rene cistico multiloculare.

Con criteri quantitativi, si sono proposti i termini (IOSHI et al., 1989) di nefroblastoma cistico parzialmente differenziato (elementi singoli, disseminati, di blastema immaturo) e di rene cistico multiloculare con noduli di tumore di Wilms. Sono stati descritti anche pochi casi di associazione tra rene cistico multiloculare e carcinoma a cellule renali, considerata casuale poiché il carcinoma a cellule renali origina da porzioni di nefrone maturo che, per definizione, non si sviluppano nella displasia multicistica. Tuttavia, l’associazione fortuita, senza corresponsabilità patogenetiche, è possibile nel caso di rene cistico multiloculare segmentario.

Su queste osservazioni, e sull’osservazione di effettive trasformazioni maligne, solitamente di natura connettivale, si basa l’alternativa teoria patogenetica neoplastica del rene cistico multiloculare. Sono frequenti le associazioni di rene cistico multiloculare con altre malformazioni urinarie ed extraurinarie, spesso prevalenti sul piano clinico. Il rene cistico multiloculare non è una condizione ereditabile; è più spesso monolaterale, con una preferenza per il lato sinistro. Le forme bilaterali sono rare e spesso incompatibili con la vita, così come le forme segmentarie.

Questa condizione può manifestarsi clinicamente in tutte le età, ma specialmente nella quinta e settima decade. Le femmine sono più colpite dei maschi, con un rapporto di circa 2 a 1. I problemi clinici includono: insufficienza renale, correlata all’estensione della displasia (bi- o monolaterale; totirenale o segmentaria); disturbi da occupazione di spazio retroperitoneale; ematuria e/o ipertensione, ovviamente in relazione alla persistenza di una via escretrice pervia e con la presenza di parenchima maturo nelle forme segmentarie.

I sintomi e segni iniziali, in ordine di frequenza, sono: massa palpabile o rilevata da ecografia occasionale (47%), dolore addomino-lombare (34.5%), ematuria (25%), e ipertensione (14-15%). Le calcificazioni periferiche ai raggi, agli ultrasuoni e alla TAC, insieme alla deformazione del profilo renale e all’identificazione dei setti intercistici, meno densi del tessuto normale e privi di “enhancement” all’angio TAC, consentono un orientamento diagnostico differenziale nei confronti del rene policistico, non sempre chiaramente differenziabile dal tumore renale necrotizzato (specie nelle forme segmentarie).

Per questo motivo, e per la possibilità teorica della trasformazione da displasia multicistica a neoplasia, è consigliato un follow-up serrato e un tempestivo intervento diagnostico exeretico, con eventuali intenti conservativi (nelle forme segmentarie?), oggi da prendere in considerazione anche nei confronti delle neoplasie conclamate.