Il delicato equilibrio tra erezione e flaccidità e i fattori che lo influenzano
L’erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il sistema nervoso che fattori locali, regolato dal rilassamento delle arterie del distretto dell’arteria pudenda e delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi. Un adeguato flusso sanguigno gioca un ruolo chiave in questo processo.
In condizione di detumescenza, l’innervazione simpatica causa una contrazione tonica delle arterie e delle cellule muscolari lisce dei corpi cavernosi, riducendo così l’afflusso di sangue che, attraverso le arterie cavernose, raggiunge le lacune vascolari del tessuto cavernoso. Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali aumentano l’attività parasimpatica e riducono l’attività simpatica, inducendo il rilassamento delle cellule muscolari lisce e incrementando il flusso sanguigno nelle arterie cavernose, provocando così l’erezione.
Il successivo blocco dello scarico venoso, che avviene principalmente per lo schiacciamento dei plessi venosi sotto-albuginei tra il tessuto cavernoso disteso e l’albuginea inestensibile, determina un notevole aumento della pressione intracavernosa (150-170 mmHg), con una secondaria riduzione del flusso arterioso (5-10 ml/min) nella fase di rigidità.
Un ulteriore incremento della pressione intracavernosa (fino a 200 mmHg), e quindi della rigidità, si verifica con la contrazione dei muscoli ischiocavernosi (fase di massima rigidità). Con l’orgasmo e l’eiaculazione, si assiste a un recupero del tono adrenergico e a un ripristino delle condizioni emodinamiche tipiche della flaccidità.
La cellula muscolare liscia dei corpi cavernosi
Il rilassamento della cellula muscolare liscia durante l’erezione dipende da un delicato equilibrio tra fattori che favoriscono la contrazione e fattori che promuovono il rilassamento. Il rilassamento delle cellule muscolari lisce è essenziale per passare da un pene tonicamente contratto a uno stato d’erezione. Indipendentemente dalla causa, si può riassumere che il deficit erettile dipende da uno squilibrio tra contrazione e rilassamento di queste cellule. Se il tono delle cellule muscolari lisce è elevato, il rilassamento dei corpi cavernosi risulta insufficiente a garantire un adeguato flusso vascolare necessario per l’erezione. Inoltre, con un’insufficiente pressione intracavernosa, non si verifica il blocco dello scarico venoso, provocando una fuga venosa precoce.
La cellula muscolare liscia è il centro che regola il passaggio da una fase all’altra. Studi molecolari hanno dimostrato che il rilassamento di questa cellula è mediato da un labile messaggero: l’ossido nitrico (NO). L’ossido nitrico viene liberato dalle terminazioni delle fibre nervose non colinergiche non adrenergiche presenti nei corpi cavernosi e dalle cellule endoteliali che rivestono le strutture vascolari endocavernose. La liberazione di questo neurotrasmettitore avviene in risposta alla stimolazione delle fibre nervose sopra citate, successiva a qualsiasi tipo di stimolazione erotica centrale o all’attivazione del meccanismo di erezione riflessa.
L’ossido nitrico, una volta liberato, diffonde all’interno della fibrocellula muscolare liscia del corpo cavernoso e stimola l’attività dell’enzima guanilatociclasi, che catalizza la conversione intracellulare del guanosin trifosfato (GTP) in guanosin monofosfato ciclico (cGMP). Il cGMP rappresenta il secondo messaggero della via biochimica dell’erezione e stimola l’espulsione dello ione calcio dall’interno della fibrocellula muscolare liscia all’ambiente extracellulare, causando così il rilassamento della fibrocellula.
In condizioni fisiologiche, il cGMP è degradato dall’azione dell’enzima fosfodiesterasi di tipo V (PDE5), la cui azione è inibita dal sildenafil. Il risultato finale dell’azione del sildenafil è quello di aumentare i livelli intracellulari di cGMP e facilitare, in definitiva, il rilassamento della fibrocellula muscolare liscia del corpo cavernoso. Questo rilassamento è l’evento cellulare che attiva i processi di vasodilatazione, che portano all’erezione del pene.
Queste semplici considerazioni fisiologiche indicano un elemento essenziale per l’efficacia del sildenafil come vasodilatatore ed erettogeno: la presenza di ossido nitrico nella fibrocellula muscolare liscia del corpo cavernoso. È per questo motivo che il sildenafil può produrre un effetto vasodilatatore solo in un paziente sottoposto a un’adeguata stimolazione sessuale (psicogena o riflessa), che consente la liberazione di ossido nitrico e l’avvio degli eventi chimici su cui agisce il sildenafil.
Nelle cellule muscolari lisce sono presenti anche i recettori alfa1 postsinaptici. La loro stimolazione, causata dalla noradrenalina rilasciata dalle terminazioni simpatiche, provoca la contrazione【Saenz, 1989】. I recettori alfa2 presinaptici, invece, hanno una funzione di modulazione più complessa.